Pediatra, doctor en Medicina y subdirector médico en el Hospital de Gandía. Además, es diplomado en Diseño y estadística en Ciencias de la Medicina y ha realizado 15 cursos de posgrado. Es creador de www.e-lactancia.org y fundador y presidente de la Asociación para la Promoción e Investigación científico-cultural de la Lactancia Materna (Apilam). Su amplia actividad docente y como ponente se centra en la lactancia materna, área en la que ha recibido varios premios de investigación. Es autor del libro ‘Tú eres la mejor madre del mundo. La crianza en los tres primeros años’.
Usted viene a hablar de la protección institucional y legislativa de la lactancia. ¿Cuáles son los principales instrumentos?
Uno de los principales instrumentos es el Código internacional de comercialización de sucedáneos de leche materna, código de 1981 firmado entre la industria de alimentación infantil y organismos de salud como la OMS y otros defensores de buenas prácticas en alimentación infantil. Este código es un conjunto de reglas destinadas a proteger la lactancia materna de prácticas comerciales poco éticas. Su preámbulo declara que “la comercialización de los substitutos de la leche materna requiere un tratamiento especial que hace inadecuadas en el caso de esos productos las prácticas habituales de comercialización”.
El código obliga a aquellos países que, como España, lo han firmado. Prohíbe expresamente la promoción y publicidad de sucedáneos de leche materna, biberones, tetinas y cualquier alimento que se pretenda comercializar para antes de los 6 meses de edad.
Además existen directivas europeas, decretos gubernamentales en España (RD 867 de 2008) y declaraciones institucionales de las diversas comunidades autónomas que defienden la práctica de la lactancia. Aquí mismo, en Castilla-La Mancha, las Cortes hicieron una Declaración Institucional a favor de la lactancia a finales de 2005.
Finalmente hay todo un conjunto de protocolos, de guías de buena práctica, de normativa aconsejada por las diversas sociedades científicas (Pediatría, Ginecología, Matronas, Enfermería…) que declaran a la lactancia materna como el método de alimentación de excelencia para bebé, madre y sociedad.
¿Hay algún lugar donde denunciar las infracciones?
Es necesario primero conocer bien el código, que no es tan largo ni tiene tantos artículos, para poder saber qué, dónde y cómo se puede denunciar una infracción. Una publicidad indebida en un establecimiento o en un medio de comunicación o una oferta a bajo precio de fórmulas lácteas de inicio, por ejemplo, se pueden denunciar en la oficina del consumidor más cercana (casi seguro que hay que recordarles la existencia del Real Decreto 867 de 2008), pero esto, la publicidad indebida, no suele ocurrir en nuestro país, pues los fabricantes del sector saben la existencia de la ley y se cuidan de infringirla, al menos claramente, en este sentido.
Lo triste es que es en establecimientos sanitarios públicos y privados (hospitales, centros de salud, consultas y farmacias) donde más se incumple el código. Un cartel con propaganda, un calendario de una marca, un bolígrafo, un bloc de notas con la exhibición del nombre de una fórmula infantil, un paquete regalo en una maternidad o consulta de matrona que en su interior contenga publicidad indebida son hechos bastante habituales y muchas veces no denunciados. Muchos sanitarios no son conscientes de que están ejerciendo como agentes comerciales de las multinacionales del sector.
Se puede luchar contra estas infracciones dentro del ámbito sanitario, por medio de la queja. Vale la pena primero intentar hacerle ver al responsable (jefe, supervisor, coordinador o médico, enfermera o matrona directamente) la violación del código que eso supone (no nos debe sorprender que desconozcan su existencia). No obstante, agotada o no emprendida la vía anterior, según convenga o apetezca, siempre podemos recurrir a la hoja de reclamaciones del establecimiento en cuestión.
Existe un organismo internacional, la IBFAN (Red Internacional de Grupos pro Alimentación Infantil) que, entre otras muchas acciones que realiza, monitorea las violaciones del código y publica cada pocos años un informe, muchas veces accesible en Internet.
Este organismo y una parte de él, radicada en Reino Unido, Baby Milk Action, tienen formularios on-line en sus páginas para recoger las denuncias de particulares, ordenarlas, clasificarlas y realizar luego un informe. El problema es que su información en Internet está muy desordenada, repetida con páginas que funcionan mejor unas que otras y no está muy claro dónde escribirles. Una de las direcciones, www.ibfan-icdc.org contiene un formulario de encuesta breve en español dentro de su apartado Forms &APP.
Pero, ¿por qué es necesaria esa protección? ¿Se cumple actualmente?
La presión comercial de empresas multinacionales con intereses en la alimentación sigue jugando un papel importante para hacer que muchas mujeres decidan no dar pecho a sus hijos y que aquellas que sí lo hacen acaben pronto.Cada niño alimentado con lactancia materna exclusiva 6 meses supone unas pérdidas de 450 a 990 euros, según marca, a estas empresas: 1.000 niños amamantados les hacen perder entre 75 y 165 millones de las antiguas pesetas.
Por ello, invierten algo más del 10% de sus beneficios en publicidad a madres y público en general, sin contar la promoción que hacen entre la clase sanitaria, pediatras fundamentalmente, pues estas empresas utilizan claramente el sistema de atención de salud como canal de promoción de sus productos.
El código se incumple sistemáticamente, todos los días, por todas las compañías. Es preciso seguir divulgando su existencia y reclamando siempre que se pueda.
¿Qué importancia tiene esta legislación, estas herramientas? ¿Qué sería sin ellas? ¿Deberían ser más restrictivas, más flexibles…?
Son fundamentales. La lactancia no es enteramente un instinto, tiene parte de cultura transmitida y eso es mudable según intereses. La lactancia es universal pero no es una multinacional con un departamento de comercialización potentemente dotado. La lactancia, las mujeres y las niñas y niños del mundo quedan muy inermes ante la agresividad comercial de los fabricantes de sucedáneos, con potentes aparatos de promoción de sus productos.
No podemos olvidar que la industria de la alimentación es, junto con la de armamento, una de las más poderosas del planeta.
Se deben tomar medias a nivel estatal. La lactancia es un tema de Salud Pública y debería ser un objetivo prioritario en los planes de salud. Se debería tratar con idéntico o mayor cuidado que los planes de vacunación. Y eso empieza por asignarle un presupuesto, diseñar campañas de información y divulgación y establecer indicadores que ahora no tenemos. Sin saber claramente de qué cifras de lactancia partimos, mal podemos evaluar la efectividad de las acciones que emprendamos.
Alguien con poder, y eso sólo lo tienen ministerios de salud por una parte y las organizaciones profesionales por otra (de médicos, pediatras enfermeras, matronas) han de hacer comprender claramente a los fabricantes que deben cumplir el código (a fin de cuentas son esos fabricantes los que lo firmaron en su día) y que no hacerlo tiene consecuencias.
Hay quien tacha esta protección de la lactancia como paternalista o que limita el poder de decisión de las madres. ¿Qué piensa usted al respecto?
Para nada, el código no obliga a ninguna madre a amamantar o dejar de hacerlo. El código simplemente está para proteger la lactancia e informar de cuál es la alimentación más adecuada de los lactantes para que alcancen el mayor nivel de salud y desarrollo. El código protege a consumidores y al personal de salud de presiones e influencias indebidas sobre el tipo de alimentación más saludable.
Este es un tema arduo pero ¿deben las asesoras y los profesionales conocerlo? ¿En qué medida?
Por supuesto que deben conocerlo. Deben leerlo y saber qué pone, que es muy sencillo y no tan largo. Bromeando puedo decir que casi es más corto el contenido que su título, ‘Código internacional de comercialización de sucedáneos de leche materna’, que es muy largo.
Existen versiones accesibles en Internet, basta buscar por el nombre y se obtiene fácilmente el pdf del Código completo. Vale la pena obtener la versión original de 1981 y una posterior de la celebración, 25 años después, en la que se dilucida la cuestión de los 6 meses de edad de exclusividad de la lactancia, ya que en 1981 aún daban por bueno “4 a 6 meses”.
En sus ponencias, entrevistas e intervenciones siempre aboga por que las madres y las familias se organicen por una defensa de la lactancia, por una mejor conciliación… ¿Qué puede hacer el ciudadano de a pie?
Es verdad que es fundamental que existan códigos y leyes y protocolos de sociedades médicas y de enfermería y otras que defiendan la lactancia, pero no podemos olvidar que todo este entramado protector que existe ha sido en su mayor parte debido a la presión de entidades ciudadanas, de grupos de mujeres que presionaron en su día para que la OMS y otras entidades se hicieran eco de ello. Si las mujeres nos esperan a los sanitarios para que arreglemos la lactancia, van dadas.
Hemos de recordar que la cultura de la lactancia hasta bien entrado el siglo XIX estaba anclada en el mundo de la mujer y que fuimos los sanitarios, médicos fundamentalmente, los que se la arrebatamos, la reinventamos tergiversándola enormemente con resultados finales catastróficos. Gracias a nuestros avances pretendidamente científicos hemos estado a punto de provocar la extinción de una cultura ancestral.
Me parece de lo más sensato del mundo que haya asociaciones, grupos de mujeres que tomen las riendas de la lactancia materna y nos expliquen a nosotros lo que saben hacer ellas mejor que nosotros, que es dar pecho; si hay algún problema médico ya nos consultarán y entonces sí que deberemos estar preparados para ser eficaces.
Pero es que además las mujeres harán bien en tener una desconfianza al menos pequeña, o precaución o espíritu crítico o como se le quiera llamar, acerca de lo que desde el mundo sanitario y otros mundos alternativos les intentan vender. No olvidemos que tomar parcelas de poder siempre ha sido muy productivo para el que las toma; de hecho, ese fue el motivo del rapto histórico de la lactancia a finales del XIX. Hoy eso es impensable a esa escala, pero otras amenazas van surgiendo. Una es la medicalización de aspectos parciales de la lactancia y otra es la difusión de técnicas o tratamientos alternativos sin ninguna prueba de su eficacia. Y puedo nombrar desde la epidemia de frenillos que nos asola (que haberlos, haylos, pero la lactancia no es siempre una lucha contra el frenillo), pasando por la invención de tipos de mastitis que no existen en la literatura científica, como las subagudas o las subclínicas con el consiguiente uso y abuso de antibióticos y probióticos sin pruebas clínicas, hasta la difusión de dietas especiales y técnicas con escaso fundamento como osteopatía, cráneosacral, homeopatía y muchas más que intentan hacerse un hueco en el mundo de la lactancia.
Usted ha tenido mucho que ver con dotar a familias y profesionales de una de las herramientas más útiles de los últimos tiempos. Me refiero a e-lactancia. ¿Cómo surgió la idea y cómo se ha ido desarrollando? ¿Es suficientemente conocida, sobre todo por los profesionales?
En 1998 acabábamos de ganar el galardón de la Iniciativa hospital Amigo de los Niños (IHAN) de OMS-UNICEF para el Hospital Marina Alta (Denia, Alicante) y mucha gente, profesionales y madres nos consultaban muchas cosas, entre otras, sobre medicamentos que podían o no tomar las madres. Descubrimos que todo lo que ponía al respecto en los prospectos era muy negativo (“no tomar este medicamento si se da pecho” o peor: “no dar pecho si se toma este medicamento”) y que además no estaba basado en ningún estudio. Descubrimos que había estudios científicos que probaban justo lo contrario. Que había medicamentos que no pasaban nada o muy poco a la leche y que eso no era peligroso para sus bebés. Con los datos que recogíamos de libros y artículos, nos hicimos un fichero en Access para uso interno e intentamos ponerlo en la intranet del hospital para poder consultarlo desde cualquier puesto de trabajo. Había tantas restricciones de seguridad en los ordenadores corporativos de la Conselleria de Sanitat que el jefe de Informática del hospital nos propuso ponerlos en Internet, y ahí estamos. Tardamos poco en averiguar que además de nosotros muchas otras personas estaban mirando la página, por lo que decidimos cuidarla mucho con referencias científicas y actualizaciones constantes.
Durante tres años, en 2004 tuvimos apoyo económico de la Conselleria de Sanitat. Luego tras la quiebra técnica de la Comunidad Valenciana por el despilfarro de sus gobernantes, esto se acabó. Actualmente tenemos instituciones y grupos serios e importantes en el mundo de la Sanidad, la Salud Pública, la lactancia y la crianza que nos dan su aval científico, que confían en nosotros (la Liga de la Leche, la asociación de pediatras de México, la asociación de Bancos de Leche de España, la IHAN de España, la ABM (Academy of Breastfeeding Medicine), etc. Con estos avales estamos buscando apoyo económico institucional. De momento para pagar servidores, traducciones y búsqueda bibliográficas recibimos donativos puntuales de los usuarios de la página. No nos sentimos solos, aunque sí necesitados y nos preocupa la continuidad, la sostenibilidad del proyecto.
El número de consultas que nos hacen anualmente de todo el mundo es impresionante, se cuenta por millones. Aun así es cierto que todavía quedan profesionales que no saben de la existencia de la página http://www.e-lactancia.org
También ha colaborado en el empoderamiento de muchas madres con su libro ‘Tú eres la mejor madre del mundo’, donde también habla de lactancia. ¿Qué encontrará quien lo lea?
Creo que nunca habrá suficientes oportunidades para decirle a una madre que se siente mal que lo está haciendo bien. Las madres suelen tener tal grado de autoexigencia y quieren tanto a sus hijos que con frecuencia creen que algo que han hecho mal es la causa que ha podido perjudicar a su hijo. Hay que convencerlas que el virus que tiene su bebé no tiene nada que ver con lo que hayan hecho ellas los días anteriores, que lo habría cogido igual o de otra manera si hubiese hecho cosas diferentes. Aún se sienten más culpables si la enfermedad es seria o aparecen problemas escolares o trastornos de conducta. Es cierto que la influencia de los padres es mucha, pero muchas enfermedades nada tienen que ver con lo que hagan los padres y la personalidad y desarrollo del niño tiene que ver con muchas cosas además de lo que hayan hecho los padres.
Haber visto a tantas madres atribuirse culpas de modo innecesario, me llevó a dedicar un capítulo entero a hablar de la culpa en el libro de crianza que escribí.
En determinadas corrientes de la psicología y de la crianza se tiende a atribuir a la madre un papel único y determinante en todo lo que les ocurra a sus hijos en el futuro, y eso no es cierto. Se les hace creer en un determinismo tal que viene a decir, simplificando, que si no lo abrazó o consoló bastante aquel día, por eso luego ha tenido los problemas que ha tenido. Estos agoreros que culpabilizan a las madres y casi no les permiten respirar olvidan que hay muchas oportunidades en la vida para corregir posibles errores, que los factores de todo fenómeno suelen ser múltiples y que existe una cualidad de los humanos llamada resiliencia, la capacidad de reponerse a la adversidad.
No soy filósofo, ni sociólogo, ni historiador, pero vivo en este mundo de raíces tan judeo-cristianas y hace ya unos 1.800 años que los Proverbios nos hacen soñar con la mujer hacendosa, de más valor que las perlas. Se ha esperado y se sigue esperando todo de la mujer. La mujer tiene deberes en muchas sociedades de toda ideología. Se espera que críe a los niños para que sean futuros ciudadanos de la patria, se espera que les amamante, se espera que sea buena esposa, buena amante, buena cocinera, buena madre. Esta quimera, aunque intelectualmente esté rebatida, ha hecho poso en los hombres de hoy y, lo que es peor, en las mujeres de hoy. Aunque muchas de las actitudes de ese “ser perfecta” están abolidas intelectual y emocionalmente, hay un fenómeno al que he asistido estos años de profesión: la práctica generalización de la idea de una híper-responsabilidad, véase culpa, en las relaciones de las madres con sus hijos, es decir, el pensar que tienen que ser perfectas en este tipo de relación.
Es cierto que puede ser una reminiscencia de la idea bíblica de mujer hacendosa, pero también lo es que diversas corrientes del pensamiento posterior, incluido el psicoanálisis, al menos el inicial, culpabilizan a las madres. También ciertas derivas de la teoría del apego le atribuyen a la madre un papel casi excluyente en la crianza que puede ser muy perturbador para la mujer y mucho más aquí y hoy, como dice Carolina del Olmo en su esclarecedor ‘¿Dónde está mi tribu? Maternidad y crianza en una sociedad individualista’.
Además, pienso que hay una fragilidad especial en las relaciones entre madre e hijo debido a fenómenos innatos, biológicos y que superan a los del padre o pareja. El recién nacido está preparado para enamorarnos, para vincularnos a él y, aunque es capaz de lograrlo con cualquiera de los que están por allí, la más sensible, la que más lo va a notar es la persona que lo ha engendrado y llevado nueve meses dentro de ella. Está ya muy sensibilizada. Si además de engendrarlo, le da pecho, qué quieres, eso acelera la vinculación.
Muchas madres sólo con oír a sus hijos se notan subidas de leche y tienden a cogerlos más en brazos. Y aunque rehúyo las teorías de la vinculación obligatoria única y exclusivista entre madre e hijo, es cierto que los primeros meses este apego es normalmente el más fuerte de los que puede establecer un bebé con un adulto.
El título que había pensado inicialmente era muy aburrido: ‘Estrategias de madres’. Pero luego pensé que la última frase del libro en realidad era la mejor: “Tú eres la mejor madre del mundo”. En efecto, para cada bebé, su mamá es la mejor mamá del mundo. ¿Quién está sacando el mundo adelante? ¿Cómo sobreviven muchos niños en los países pobres? ¿Quién concilia aquí? Las madres. Y pese a eso viven con una especie de culpa perpetua.
Su actividad divulgativa y formativa se centra en su mayoría en la lactancia materna. ¿De dónde viene su interés?
Mi primer contacto con la lactancia ocurre cuando mi mujer amamanta a nuestros tres hijos. Esto ocurre en un momento, finales de los 70, en que pocas mujeres amamantaban y no había referencias familiares ni de amistades. Además yo venía de acabar Medicina y no tenía ni idea de lactancia. Y cuando digo ni idea es exactamente así: ni idea. Observé fundamentalmente lo bonito que era, también que podíamos ir de viaje y de camping sin ningún problema, Christine lo llevaba todo en ella y yo la veía muy guapa y orgullosa de ella misma. Es cierto que nuestros hijos no padecieron ninguna enfermedad los primeros meses de su vida, pero eso no me llamó la atención; como digo, la lactancia me entró por la estética.
Posteriormente, haciendo la residencia de Pediatría en el Hospital La Fe, de Valencia, nadie nos hablaba de lactancia salvo una pediatra, la doctora Ana Muñoz, que se paraba a hablar con las mujeres en la maternidad y si estabas atento podías aprender mucho con ella. Aprender, por ejemplo, algo tan obvio como que la lactancia es importante para muchas mujeres.
Posteriormente, a los pocos años de profesión constaté que los bebés amamantados enfermaban mucho menos que los no amamantados. Y era muy evidente y muy sorprendente. Lo que yo veía en el día a día estaba publicado en multitud de artículos de revistas científicas. Y en la facultad de Medicina habían omitido ese dato (eso sí, me hicieron aprender de memoria cuántas micras mide exactamente cada virus y bacteria existente, cosa que nunca me ha servido para nada).
Todo ello me hizo leer cada vez más publicaciones que tuviesen que ver con la lactancia y vi que era todo un mundo valiosísimo y que ni yo ni mis compañeros estábamos preparados para ayudar a una mujer que tuviese un problema concreto de lactancia. Y junto a mis compañeros del Hospital Marina Alta de Denia, a mediados de los 90, decidimos aprender lactancia. Más vale tarde que nunca.
